San Bernardo, 74 b. izq. 28015 Madrid

TITULADOS

    SOLICITUD DE COLEGIACIÓN

    D/ña
    Podólogo/a, con DNI núm
    nacido el
    en
    Provincia de
    Con domicilio en
    num
    portal
    piso
    puerta
    cod
    Población
    Provincia
    Nacionalidad
    Telefono
    Telef . móvil
    Email
    Ruega a Vd. tenga a bien estimar la presente solicitud de colegiación en el COLEGIO OFICIAL DE PODÓLOGOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID (COPOMA), a cuyo fin acompaña los documentos que se reseñan y declara bajo su responsabilidad:
    ¿Está incurso en causa de incapacidad, incompatibilidad o inhabilitación para el ejercicio profesional de Podólogo?
    SiNo
    Clase de Colegiado
    EjercienteNo EjercientePodólogo Asociado
    Domicilio Profesional (si procede)
    Si no fuera Ud. titular o propietario del Centro, deberá aportar autorización
    Direccion
    Num
    Bloque
    Portal
    Escalera
    Piso
    Puerta
    Código postal
    Población
    Provincia
    A cumplimentar por la Secretaría
    1º ColegiaciónTransaldo desde
    Madrid, a de de
    Documentos que se acompañan
    Arrastra ficheros aquí
    o
    Título de Podólogo o justificante del pago de las tasas para su expediciónCertificado de estudios o de notaD.N.I. o pasaporte, en vigorDos fotografías recientes, en color, tamaño carnéImpresos, cumplimentados, de domiciliación bancariaJustificante bancario de abono de la cuota de ingreso y demás pagos establecidos.
    Boletin de domiciliación bancaria

    1: Datos personales del colegiado
    D/ña:
    NIF:
    Direccion:
    C.P.:
    Poblacion:
    Provincia:
    Teléfono:
    2: Datos Bancarios
    Titular de la c/c o cartilla:
    NIF/CIF:
    Banco o Caja :
    IBAN (códigos cuenta bancaria):
    En
    a
    de
    de


    INFORMACION BASICA SOBRE PROTECCION DE DATOS PERSONALES

    Responsable: COLEGIO PROFESIONAL DE PODOLOGOS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
    Finalidad: Atender su solicitud de colegiación, así como enviarle información comercial de nuestros productos y servicios.
    Legitimación: su propio consentimiento y nuestro interés legítimo.
    Destinatario: no cederemos sus datos a terceros, salvo obligación legal.
    Derechos: puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación o supresión de datos, así como disponer de otros derechos en [email protected]
    Así mismo, le informamos que si no desea recibir información comercial de nuestros productos y servicios nos lo comunique en el cuerpo del mensaje (en el formulario anterior) o nos escriba a la dirección electrónica señalada en el párrafo anterior.
    Información adicional: Política de privacidad
    Nombre del Delegado de Protección de Datos: Grupo Reinventalia S.L.
    Contacto DPD.: [email protected]